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两党辩医保,一锤定法规

今年是美国大选年,任何事情都很容易染上党争色彩。6月底,对民主党与共和党激烈争执的健保法案,美国最高法院施了个金蝉脱壳之计,把球又踢回政治过程。旁观者看得眼花缭乱;法律专家则称赞首席大法官约翰·罗伯茨技艺高超,天才一笔。

人们难免要奇怪,全民健保这种政府派糖果的大好事,其他国家民众拜求不及,为什么在美国却遭到一多半选民强烈反对?

首先是健保要求并不那么紧迫。美国这种橄榄形社会,高收入那一小头,自然不太在乎医药费。中间大的中产阶级,也有雇主提供健保。全国无健保者仅占15%。其中相当一部份还是身体很好的年青人,买昂贵保险于他们不合算。美国人觉得当前经济危机中,还是就业问题更重要。有了工作,自会有健保。

而且没健保不等于不能看病。早在1986年,前总统里根即签署法令,规定救护车和急诊室不得拒绝病人。纽约人都知道的,不是中刀中枪,不必去急诊室。不少穷人坐在那里等着看感冒胃痛。没保险确实不方便,得等到晚上七、八点之后,其他科室关门了,急诊室无法把胃痛感冒转去胃科或呼吸道感染门诊。但不是无处求医。真是大病重病,公立医院和教会医院都会免费救治。因为没有健保而死人?在美国真没听说过。

若干年前,一位同事的父亲病了。是在老家看还是来北京,走医院后门啊,送医生红包啊,想起来就烦。大家说干脆去美国吧,了不起一张飞机票。保险当然是没有的,只能送教会医院。正好那天是一位纽约名医的奉献时间,他肚子一摸就说立即进手术室。开出来看,胆囊即将穿孔。在国内不敢看病,老人家到快熬不住了才告诉女儿,差点耽误。一天后出院,老人家精神挺不错的,说美国好啊,看病不要钱,还不缝针,贴的是胶布。印象最深的是病房,都是一人一间,鲜花电话俱备,享受国内高干待遇。

反对的第二个原因是价值观上的。美国毕竟是由一群相信依靠自己力量追求幸福的清教徒移民建立的,人们就是不喜欢政府管太多的事。上世纪三十年代大萧条中,罗斯福政府开始发放失业救济时,很多工人宁愿挨饿,拒绝领取。他们觉得靠别人的钱养活自己是可耻的。当然,现在美国人也有了很大变化。就像得了普利策奖的小说《帝水镇》(Empire Falls)里所描写,在工厂多年关闭的小镇上,男人靠各种各样福利支票过日子。一位健身房老板娘气愤地说:来这里作“物理治疗”的休长期“工伤”假的人,别人至少还知道装装样子,某某居然吃我豆腐,声称他床上如何灵活。不过,即使相当多的美国人已被近百年的福利政策喂养成了 welfare bum(福利乞丐),仍然有相当多的美国人不愿为福利付出个人自由的代价——比如,宗教信仰的自由。

健保法案的条文意味着天主教机构必须为雇员购买堕胎保险,教会大学还得为女生购买,迫使他们违反教廷不准堕胎的教义。美国天主教教会医院诊治全美六分之一的病人,而且是偏穷的那一部分。经济危机造成的政府财政困窘,又使得很多公立医院主动与教会医院合作,以便利用财力相对稳定的教会医院的资源。如果这样的合作因教会医院抵制某些健保条款而不可行,受到最大影响的就是还是健保法案试图帮助的穷人。

奥巴马借助上次大选(2008年)后的民主党在参众两院的优势,利用预算案上挂附件的非常规形式,于前年3月在国会强行通过健保法案。后遗症之一是选民反弹,当年11月的中期选举让共和党重掌众议院。健保法案继续在议会和舆论中争论不休。

不同观点激烈争论,官司一直打到最高法院。具体案子是全国独立企业协会控告卫生部长。原告认为,健保法案所要求的“人必购保”(低收入者由政府资助)违反宪法。美国政府当然是权为民所赋,但人民不是把所有的权力都让渡给联邦政府。美国政府仅是所谓的“权力有限可数”的政府(government of limited and enumerated powers)。 比如,国会的权力只有宪法第一条第八款具体规定的几项:征税,铸币,建军,管制州际商业,保护知识产权,等等。这些扳指头能数清的权力之外的任何权力,仍然属于人民,政府不得擅自应用,因为人民未曾让渡。

当然,任何政府都有自我扩张的倾向,国会也会对已让渡权力作出扩大性解释。但合宪与否的最终裁判是最高法院,国会的解释可能受到法院限制。“人必购保”的法律依据是国会具有管制州际商业的权力。反对者觉得这是滥用。如今早已不是建国之父制宪时的大部分交易仅限当地,全国性市场在内战后即已成形,难道国会要管制所有商业行为?纽约人也买加州蔬菜,如果加州甘蓝过剩,国会能不能以“管制州际商业”的名义强迫我购买?

美国最高法院也觉得反对者提出的这一“甘蓝”嘲讽很可笑。罗伯茨写的判词说:国会可以管制已经存在的州际商业行为,但不能强行制造商业行为。强迫根本不想进入市场的人购买保险,跟强迫消费者购买甘蓝一样,都是违宪的。这一判词,限制了国会今后“管制州际商业”的范围,让强调小政府和市场经济的共和党比较满意。

但最高法院并没有因此而推翻健保法案。罗伯茨不愿陷入无尽党争,从而损伤最高法院的独立地位。他另外给“人必购保”找了个宪法依据:征税。但不是说购保如征税,而是说不购保的罚款如征税。理由基本两条。一是罚款的经济效果如征税。税收常被用来鼓励购买某种商品。比如,为了节约能量和减少温室气体排放,你把家里玻璃窗从单层换为双层,年度缴税时可得优惠。你不做,则相当于交了不环保的罚款。二是罚款的收缴形式如征税。按健保法案的条文,被罚者也是给税务局写支票;罚款数目和税款一样,也是由收入和抚养人口决定。这么弯里弯转地论证了“人必购保”并不违宪,罗伯茨让喜欢扮演政府“大奶妈”的民主党也满意了。

既不文斗,更不武斗,而是拿出聪明才智来斗“法”。几年前,曾请教一位美国朋友:小说看过不少了,还有没有复杂程度不输小说的其他语言材料?他推荐法院判词。一读果然,美国法官用词之讲究,绝对不输小说家。最高法院关于健保法案的判词长达193页,读完也相当于一部长篇小说了。法官们在长篇大论中条分缕析地澄清了争执最多的问题,不同观点的各派就可以进一步考虑其他步骤。比如,在国会里具体讨论如何抑制医疗费用的过快增长。

(本文平装版已于8月2日见报,这里贴的是精装版)

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